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Madame, Monsieur,

Nos Laboratoires ClémaScience vous proposent gratuitement de réaliser votre bilan nutritionnel personnalisé.
En quelques minutes, ce questionnaire nous permettra de vous conseiller un programme alimentaire simple et adapté à votre profil pour une perte de poids et des solutions novatrices issus de la Pomothérapie pour stimuler les résultats.

Rappelez-vous, notre programme n'est pas une contrainte, c'est votre objectif bien-être.

Mon Profil :

Nom :
Prénom :
Adresse :
Complément d'adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone ou Portable :
Email :
Date de naissance :

Mon état général :

Fumez-vous ? Oui Non
Si oui combien de cigarettes par jour? cigarettes
Votre poids est-il stable? Oui Non
Poids maxi: Kg
Poids mini:
Poids actuel: Kg
Combien mesurez-vous? cm (exemple : 168 cm)
Avez-vous déjà fait un régime? Oui Non
Si oui lequel:
Avez-vous été suivi par: Si autre précisez :

Mes habitudes alimentaires:

Prenez-vous le temps de cuisiner? Oui Non
Utilisez-vous de la matière grasse en cuisine
(huile, beurre…)?
Oui Non
Consommez-vous souvent des plats cuisinés
(rayon frais, traiteur…)?
Oui Non
Quel est le repas le plus copieux de la journée?
Pensez-vous manger trop (en quantité) au repas? Oui Non
Grignotez-vous entre les repas? Oui Non
Grignotez-vous plutôt: Sucré (galettes, céréales, chocolat, sucreries…)
Salé (chips, biscuits d'apéritif…)
Gras (fromage, charcuterie...)

Mon petit déjeuner:

Prenez-vous un petit déjeuner?
De quoi se compose votre petit déjeuner? Café ou thé
Sucre dans les boissons (si oui combien?)
Chocolat au lait
Laitage
Viennoiserie
Galettes
Céréales
Pain ou biscottes
Beurre
Confiture ou miel
Nutella
Fruit ou jus de fruit
Fromage
Autre
Au cours de la matinée, prenez-vous une collation ? Oui Non
Si oui, laquelle: Galettes
Boissons sucrées
Viennoiseries
Pain
Céréales
Autre

Mon déjeuner:

Au cours de la semaine prenez-vous vos repas:
Sautez-vous le déjeuner?
Prenez-vous un apéritif? Oui Non
Si oui: Boissons alcoolisées (si oui combien?)
Biscuits d'apéritif
Fréquence des apéritifs par semaine
Votre déjeuner comporte-t-il un hors d'œuvre? Oui Non
Si oui:
Comporte –t-il: De la viande du poisson ou des œufs
Des légumes
Des féculents
Du fromage
Prenez-vous un dessert? Oui Non
Quelle quantité de pain
consommez-vous au cours du déjeuner?
Au cours du repas votre boisson est:
(si vous avez choisi du vin combiende verres ?)
Prenez-vous un café après le repas? Oui Non (Si oui, combien de sucre(s) ?)
Dans l'après midi, prenez-vous une collation? Oui Non
Si oui: Galettes
Boissons sucrées
Viennoiseries
Pain
Céréales
Fruit, jus de fruits ou compote

Mon dîner:

Au cours de la semaine prenez-vous vos repas:
Prenez-vous un apéritif? Oui Non
Si oui: Boissons alcoolisées (si oui combien?)
Biscuits d'apéritif
Fréquence des apéritifs par semaine
Votre repas comporte-t-il un hors d'œuvre? Oui Non
Si oui:
Comporte–t-il: De la viande du poisson ou des œufs
Des légumes
Des féculents
Du fromage
Prenez-vous un dessert? Oui Non
Quelle quantité de pain
consommez-vous au cours du dîner ?
Au cours du repas votre boisson est:
(si vous avez choisi du vin combiende verres ?)
Prenez-vous un café après le repas? Oui Non (Si oui, combien de sucre(s) ?)
Dans la soirée, prenez vous un digestif?

Activités physique:

Vous travaillez:
Au cours de votre journée de travail:
Faites-vous du sport? Oui Non
Si oui à quelle fréquence? (Nombres d’heures /jour ?)

Ma santé :

Vous et les régimes :
Avez-vous un problème de
santé lié à l'alimentation:
Cholestérol
Hypertension artérielle
Diabète (excès de sucre)
Triglycérides
Insuffisance rénale
Maladie cardiovasculaire




Je certifie ne pas avoir d’allergies alimentaires et ne pas avoir de problèmes de santé
Je certifie avoir plus de 18 ans et moins de 65 ans


Pour découvrir votre profil et connaître le menu approprié,
merci de valider le questionnaire ci-contre :